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美國醫(yī)改危及五大自由

美國醫(yī)改危及五大自由

Shawn Tully 2009年07月28日
如果你讀過美國國會的醫(yī)改方案細(xì)則,就會發(fā)現(xiàn)當(dāng)前體制中的許多亮點(diǎn)將不復(fù)存在。

????如果你讀過國會的醫(yī)改方案細(xì)則,就會發(fā)現(xiàn)當(dāng)前體制中的許多亮點(diǎn)將不復(fù)存在。

????作者:Shawn Tully

????奧巴馬總統(tǒng)力推自己的醫(yī)改方案,他向國民反復(fù)保證,可以保留現(xiàn)有的醫(yī)保計(jì)劃,而且醫(yī)改還會提高保障水平,更加方便人們就醫(yī)。

????國會主要有兩部醫(yī)改法案,一部得到眾議院民主黨支持,另一部由參議員愛德華?肯尼迪(Edward Kennedy)主持的衛(wèi)生委員會頒布。細(xì)讀兩部法案,與總統(tǒng)的保證恰恰矛盾。當(dāng)然了,要梳理完這兩部長達(dá)2000頁、讓人頭疼的法律文書談何容易;但是呢,法案的每一頁都暗藏種種限制、罰款、授權(quán),凡此種種,均將令你的醫(yī)保計(jì)劃大變樣。

????要是你喜歡自己公司的推薦醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商組織(Preferred Provider Organization, PPO)計(jì)劃,想按此計(jì)劃看哪位心臟病或者泌尿科專家,要是你不吸煙、生活方式健康,你老板就降低你要交的保費(fèi);要是你喜歡衛(wèi)生儲蓄賬戶(Health Savings Account, HSA),因?yàn)檫@種賬戶只提供基本保障,所以保費(fèi)低廉;要是你干脆覺得自己的錢就該愛咋花就咋花,愿意多花點(diǎn)錢,買個(gè)涵蓋最新藥物和醫(yī)療檢查的保險(xiǎn):要是這樣的話,你恐將大吃一驚!這兩部預(yù)示醫(yī)療體系“革命”的法案將把上述好處統(tǒng)統(tǒng)消除。

????簡言之,奧巴馬的計(jì)劃要強(qiáng)制推行覆蓋全民、高成本、高補(bǔ)貼的醫(yī)療改革,其中還有許多保障項(xiàng)目是人們絕不會自掏腰包購買的;更為甚者,落實(shí)該計(jì)劃的安排還會有種種限制,頗像健康維護(hù)組織(HMO)的計(jì)劃。該計(jì)劃將決定你看什么病、做什么檢查才能報(bào)銷。如此醫(yī)改可真是革命,但是南轅北轍了。

????下面就看看在奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃下美國人將痛失的五項(xiàng)自由:

????1.選擇醫(yī)保項(xiàng)目的自由

????國會兩院的法案都要求各州建立醫(yī)療衛(wèi)生“交易所”,由此提供“合格”的醫(yī)保計(jì)劃,美國人必須購買“交易所”的保險(xiǎn)。但問題是,醫(yī)保計(jì)劃不能真正“以質(zhì)取勝”,原因是聯(lián)邦政府會硬性規(guī)定醫(yī)保計(jì)劃的最低保障水平。

????今天許多州都要求“標(biāo)準(zhǔn)保障套餐”,此乃看病越來越貴的元兇。各色利益團(tuán)體,從脊椎按摩師到酗酒顧問,競相游說,以分得一杯羹。比如康涅狄格州就要求報(bào)銷的項(xiàng)目包括接發(fā)、助聽器支出和人工受精服務(wù)。

????參議院法案規(guī)定醫(yī)保須涵蓋處方藥、精神疾病治療和藥物濫用治療,還規(guī)定為小于26歲的“孩子”提供保障。這還只是“萬惡之源”而已;今后,根據(jù)法案,衛(wèi)生與公眾服務(wù)部(Department of Health and Human Services)還將根據(jù)專家委員會的建議增加強(qiáng)制保險(xiǎn)項(xiàng)目。不到法案已成法律,美國人甚至都不知道自己的保險(xiǎn)到底能保障什么,到底要直接或間接為哪些“強(qiáng)險(xiǎn)”項(xiàng)目埋單。

????2. 健康生活則選擇少交保費(fèi)的自由

????同上條“痛失的自由”一樣,奧巴馬的醫(yī)改計(jì)劃將州立法的一大缺點(diǎn)寫入聯(lián)邦法律:社區(qū)統(tǒng)一收費(fèi)。十一個(gè)州,從紐約州到俄勒岡州,都實(shí)行某種形式的社區(qū)統(tǒng)一收費(fèi)。社區(qū)統(tǒng)一收費(fèi)就是要求所有病人不論年齡或健康狀況,都要繳納同等水平的保費(fèi)。

????不管實(shí)行什么醫(yī)保計(jì)劃,先天身體就不好的人都需要補(bǔ)貼,但是社區(qū)統(tǒng)一收費(fèi)這種方式很難實(shí)現(xiàn)醫(yī)療均等化。原因有二:第一,社區(qū)統(tǒng)一收費(fèi)迫使年輕人繳納高于保險(xiǎn)成本的保費(fèi),而年輕人通常收入較低;相反,有一定工齡的人支付能力高一些,倒能通過統(tǒng)一收費(fèi)少花保費(fèi)。有些州的法律規(guī)定社區(qū)要統(tǒng)一收費(fèi),讓年輕人吃虧,這正是許多年輕人不參保的主要原因。

????參議院的醫(yī)保計(jì)劃規(guī)定,保險(xiǎn)公司對投保相同健康險(xiǎn)的人,收費(fèi)差別不得高出一倍:也就是說, 要是20歲的人保險(xiǎn)成本僅有800美元,保費(fèi)卻有2,500元;而62歲的人成本為7,500元,但是最多交5,000美元的保費(fèi)就行了。

????第二,兩部法案都不再允許保險(xiǎn)公司依客戶健康狀況定差額保費(fèi)。對于糖尿病或癌癥患者來說,此舉實(shí)乃明智;但是對于生活方式健康的人,他們注意飲食以防止膽固醇過高,實(shí)行這樣的法律,健康生活讓他們可以少繳保費(fèi)的好處就不見了。這就好比汽車險(xiǎn)公司“一視同仁”:對安全紀(jì)錄良好的駕駛員與事故屢發(fā)、經(jīng)常超速的駕駛員征收同樣多的保費(fèi)。

????3. 選擇高扣除額保險(xiǎn)的自由

????消費(fèi)者慎花自己的錢,市場上就出現(xiàn)相應(yīng)產(chǎn)品幫顧客省錢。兩部法案將把這樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品趕盡殺絕。但是有這樣的產(chǎn)品才叫市場啊!醫(yī)療市場需要這樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品增多,而不是減少。

????現(xiàn)在數(shù)百家公司給總共約500萬名員工提供醫(yī)療衛(wèi)生儲蓄賬戶(Health Savings Accounts,HSA)。員工存入這個(gè)賬戶中的錢是免稅的,工作單位也會給員工繳納同樣數(shù)額的保費(fèi)。員工可以用這筆錢購買高扣除額的保險(xiǎn)計(jì)劃——比如超過12,000美元的大額醫(yī)療費(fèi)用。 預(yù)防性醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷,但是其他所有的看病和體檢費(fèi)用都由病人從自己的醫(yī)保賬戶中拿錢。所以,相比那些絕大部分醫(yī)療費(fèi)用都可以報(bào)銷的人,醫(yī)療衛(wèi)生儲蓄賬戶的持有人就非常注意看病要省錢。

????總體而言,兩部法案嚴(yán)重阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)市場朝著消費(fèi)者導(dǎo)向發(fā)展。法案規(guī)定了最低標(biāo)準(zhǔn)的“保險(xiǎn)套餐”,病人將無法選擇只保大病的“瘦身”計(jì)劃。自由市場研究機(jī)構(gòu)美國國家政策分析中心(National Center for Policy Analysis)的約翰?古德曼(John Goodman)說:“政府可以設(shè)定極低的扣除額,讓醫(yī)療儲蓄賬戶喪失生存空間。法案通過之時(shí),也就是醫(yī)療儲蓄賬戶的死期?!?/p>

????4.繼續(xù)投保原有計(jì)劃的自由

????奧巴馬一直強(qiáng)調(diào),新醫(yī)改將給人們此項(xiàng)自由;但是法案規(guī)定的好象是另一套。這值得我們深入研究,多數(shù)學(xué)者政客尚未涉足該問題。

????法案將投保者分為兩大類,兩類人能否保留現(xiàn)有醫(yī)保計(jì)劃,境遇迥異。一類人是1974年的《雇員退休保險(xiǎn)法案》(Employee Retirement Security Act, ERISA)涵蓋的雇員。74年的這部法案針對的是自己投保的公司,這意味著這些公司不用從現(xiàn)金流中拿出保費(fèi),并沒有真正的保險(xiǎn)安排。這些公司包括通用電氣(GE)、時(shí)代華納(Time Warners)等多數(shù)大公司。

????眾議院的法案規(guī)定,74年法案計(jì)劃下的員工享受“祖父條款”待遇。他們可以唯我所愿:不必購買標(biāo)準(zhǔn)套餐,不必跟社區(qū)居民一樣繳費(fèi),即使在法規(guī)限制的州,也可以健康生活者少繳保費(fèi)。

????但接著看下去。

????法案給符合74年法案的公司五年的寬限期:五年中,這些公司仍可以不管“交易所”提供的“合格”保單,繼續(xù)推出其他醫(yī)保計(jì)劃。但是五年之后,他們也只好“循規(guī)蹈矩”,遵守上面談過的種種規(guī)定。所以大公司職員能保留現(xiàn)有計(jì)劃,但面臨嚴(yán)格的截止時(shí)間。再過五年,不管愿不愿意,你都得進(jìn)入“交易所”;等著瞧吧,還可能用不了五年。

????第二類人的前景要更慘。74年法案規(guī)定以外的雇員,或者自己買保險(xiǎn),或者通過小企業(yè)參保。醫(yī)改法案通過后,針對這些人的各式各樣保險(xiǎn)計(jì)劃將要“壽終正寢”,保險(xiǎn)公司將不得不只售“交易所”內(nèi)的“合格”計(jì)劃。

????醫(yī)改新法生效前參保的員工可以保留原來的醫(yī)保計(jì)劃,但這里還有個(gè)陷阱。萬一原來的計(jì)劃變動(dòng),比如改變共同繳付的金額,更改扣除額,調(diào)整保險(xiǎn)涵蓋藥品:哪怕變一點(diǎn)點(diǎn),你就得退出原計(jì)劃,轉(zhuǎn)而到“交易所”買保險(xiǎn)。由于這樣的保險(xiǎn)計(jì)劃保單一般一年一變,可能千百萬人12個(gè)月后將失去原有醫(yī)保計(jì)劃。

????5. 選擇醫(yī)生的自由

????參議院的法案規(guī)定美國人通過“交易所”買醫(yī)保,我們現(xiàn)在也明白了,不久絕大多數(shù)人都得到“醫(yī)保交易所”;法案還規(guī)定要通過所謂的“醫(yī)療之家”(medical home)看病?!搬t(yī)療之家”類似于健康維護(hù)組織:將給你指定一位初級醫(yī)療保健醫(yī)生,該醫(yī)生決定你能不能看??漆t(yī)生,決定什么樣的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最適合你,比如核磁共振或者其他的掃描,決定你什么時(shí)候確實(shí)需要找心臟病專家或整形外科醫(yī)師。

????這樣的話,理論上講,把門的初級醫(yī)療醫(yī)生會引導(dǎo)病人接受性價(jià)比最高的檢查和治療。但問題是,如果醫(yī)生不好好讓病人到專家那治病,自己會有好處,十幾年前的健康維護(hù)組織計(jì)劃下的醫(yī)生就是如此。初級醫(yī)療大夫?qū)M決斷,病人忍無可忍,健康維護(hù)組織廣受詬病,曾欲醫(yī)治醫(yī)療費(fèi)用暴漲的立法提案也胎死腹中。

????法案并沒有特地取消看病收費(fèi)的醫(yī)保計(jì)劃,交易所仍然提供此種選擇。但是別忘了,即便有這樣的計(jì)劃,對老弱病殘和少壯青年也得“一視同仁”。病人也就“兵來將擋,水來土掩”,少壯時(shí)參保健康維護(hù)組織的計(jì)劃,得了大病再選擇看病收費(fèi)的醫(yī)保計(jì)劃。古德曼說:“看病收費(fèi)的計(jì)劃用不了幾天就得完完?!?/p>

????然而實(shí)際上,當(dāng)前主導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的計(jì)劃是基于工作單位的靈活安排,人們愛若至寶;這樣的計(jì)劃可能等不了五年就得入土為安——我們還沒來得及談?wù)勊^五年的“寬限期”。

????公司可以選擇上8%的工資稅,稅款用來為未在單位參保的人購買保險(xiǎn)。此路并非立即可通,大公司得等幾年才能退出現(xiàn)有醫(yī)保安排。但此路終將通行,因?yàn)槎惪畹纳蠞q速度將遠(yuǎn)低于企業(yè)醫(yī)保費(fèi)用的漲幅,尤其是大公司還會以創(chuàng)造就業(yè)為正當(dāng)理由游說政府控制住稅率。

????最佳出路就是發(fā)展扣除額高的自由競爭模式,不要社區(qū)統(tǒng)一收費(fèi),不要標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)套餐,允許人們跨州購買廉價(jià)的醫(yī)療產(chǎn)品或服務(wù)(如此市場化的改革在兩法案中均是談?wù)摻麉^(qū))。我會在《財(cái)富》網(wǎng)站上再寫一篇文章,提出我的應(yīng)對之策。盡管現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制弊病多多,但至少我們尚有五大自由,而新醫(yī)改出臺,這五大自由就得叫“五大瀕危自由”了吧。

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