????耶魯大學(xué)教授雅各布??？嘶貞涀约涸谑昵白龀龅囊豁?xiàng)學(xué)術(shù)提案，該提案已變成一種政治固化。

????作者：Jia Lynn Yang

????如今奧巴馬總統(tǒng)（President Obama）正在努力，希望在下周重新掀起有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的討論熱潮。而對(duì)于“公共選擇”這一理念來(lái)說(shuō)，已經(jīng)到了“不成功則成仁”的關(guān)鍵時(shí)刻。所謂“公共選擇”計(jì)劃，是指由政府經(jīng)營(yíng)、與私營(yíng)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)抗衡的醫(yī)保計(jì)劃。

????溫和派民主黨對(duì)這一計(jì)劃的熱情正在退卻，白宮方面也表示愿意做出妥協(xié)。但不得不提的是，“公共選擇”計(jì)劃本身就是個(gè)妥協(xié)——早在2000年，耶魯大學(xué)（Yale）政治科學(xué)系教授雅各布??？耍↗acob Hacker）就提出了這一理念，但直到2008年初選，該理念才被民主黨總統(tǒng)候選人接受。

?????？讼Ｍ軇?chuàng)造出這樣一種方案：既能保留以雇主為基礎(chǔ)的體系，又能為未參保人群提供安全網(wǎng)。他顯然避開(kāi)了提出單一付款人的國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)或是個(gè)體化的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶(hù)——對(duì)該體系的任何該變都必須在政治上獲得認(rèn)同。

????因此，?？私ㄗh給雇主兩種選擇，要么直接向其雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)，要么參與建立一個(gè)其員工能從中受惠的公共計(jì)劃基金。任何未就業(yè)的美國(guó)人也能參與上述公共計(jì)劃。

????自提出以來(lái)，各方人士對(duì)此計(jì)劃褒貶不一。有人認(rèn)為“公共選擇”計(jì)劃不過(guò)是政府?dāng)U張的又一托詞，另一些人則認(rèn)為該計(jì)劃將成為醫(yī)保改革的新希望。最近我們采訪(fǎng)了?？私淌?，試圖了解他本人對(duì)這一計(jì)劃催生的各種褒貶態(tài)度有何看法，以及他對(duì)自己這一學(xué)術(shù)建議上升為政治現(xiàn)實(shí)的可能性做何種預(yù)測(cè)。

????問(wèn)：如今左右兩派均十分關(guān)注“公共選擇”計(jì)劃，您對(duì)此有何看法？

????這個(gè)計(jì)劃吸引了兩派人士的眾多關(guān)注，我認(rèn)為是可以理解的。但同時(shí)我也認(rèn)為，此計(jì)劃本身并不具備如此的重要性。當(dāng)前，左右兩派都認(rèn)為醫(yī)保改革和完成改革的方式象征著政府應(yīng)當(dāng)如何處理美國(guó)的經(jīng)濟(jì)不安全。

????而對(duì)于那些支持這一計(jì)劃的人來(lái)說(shuō)，如果這一計(jì)劃不能被納入改革方案，他們將不得不繼續(xù)從私營(yíng)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，而正是那些私營(yíng)公司使醫(yī)保系統(tǒng)陷入了今天的混亂境地，因此他們感到異常擔(dān)心。而另一方面，“公共選擇”計(jì)劃使人們感到恐懼，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為向全民提供醫(yī)療保險(xiǎn)就等于政府接管，這完全是虛構(gòu)。

????我們?cè)诳紤]提出何種公共醫(yī)療方案時(shí)，必須要理解該方案將帶來(lái)的影響。提出“公共選擇”計(jì)劃并不是要使之成為絕大多數(shù)美國(guó)人唯一的醫(yī)療保險(xiǎn)提供方，而是要給市場(chǎng)地位日漸穩(wěn)固的私人保險(xiǎn)創(chuàng)造一個(gè)強(qiáng)有力的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手與之抗衡。

????問(wèn)：一些民主黨人士宣稱(chēng)，不包含“公共選擇”計(jì)劃的醫(yī)保改革根本不值得一試。您是否認(rèn)同這一觀(guān)點(diǎn)？“公共選擇計(jì)劃”是否是有意義的醫(yī)保改革所必不可少的？

????我個(gè)人認(rèn)為，如果不包含公共計(jì)劃，現(xiàn)在提出的各種改革方案的力度都很弱。我還能想象出更多更全面的改革方案，既能擴(kuò)大覆蓋面，又能降低系統(tǒng)成本。現(xiàn)在提出的這些方案都必須依賴(lài)公共計(jì)劃提供長(zhǎng)期控制成本的來(lái)源，并限制聯(lián)邦政府在醫(yī)療保健方面的責(zé)任。

????這間接的表示醫(yī)改是一個(gè)很靈活的概念。即便不采用公共計(jì)劃，也同樣能做成很多有價(jià)值的事情。但如果我們的目的是向絕大多數(shù)甚至是所有美國(guó)國(guó)民提供質(zhì)高價(jià)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，那么我認(rèn)為公共計(jì)劃必不可少。

????問(wèn)：那么您對(duì)“非營(yíng)利性合作社”這一想法怎么看？

????我認(rèn)為它簡(jiǎn)直就是個(gè)笑話(huà)。我不相信那些所謂的合作社能完成任何重要目標(biāo)。創(chuàng)建合作社并非易事，而要想合作社成為私人保險(xiǎn)計(jì)劃的有力競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，那更是不可能的事。

????問(wèn)：“公共選擇”計(jì)劃本身就是一種妥協(xié)，是政府一手包辦模式的改良版，對(duì)嗎？

????是這樣的。我認(rèn)為“公共選擇”計(jì)劃其實(shí)是兩種模式的妥協(xié)，一邊是讓所有人享受醫(yī)療保險(xiǎn)的想法，另一方面是通過(guò)減免個(gè)人稅收而建立的真正的私人體系。

????的確，當(dāng)我在2001年首次提出這個(gè)建議時(shí)，我將它稱(chēng)為“醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)充計(jì)劃”，我的想法是建立一個(gè)與醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)似的新項(xiàng)目，幫助那些無(wú)法從雇主處得到保險(xiǎn)的人們，而雇主則可以選擇提供保險(xiǎn)，或者為這個(gè)新項(xiàng)目提供費(fèi)用。

????如果他們想主動(dòng)退出，那也沒(méi)問(wèn)題。這正是我應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的問(wèn)題之一：我的建議不是想剝奪人們的選擇，而是要保證那些目前別無(wú)選擇的人們——或是由于雇主沒(méi)有為其投保，或是由于其雇主未提供具有合理選項(xiàng)的保險(xiǎn)——還能夠有其他選擇。

????在您看來(lái)，為什么醫(yī)保改革在美國(guó)如此難以推行？

????我們今天之所以無(wú)法通過(guò)全民醫(yī)保，最重要的原因就是之前沒(méi)有通過(guò)這個(gè)方案，導(dǎo)致我們變得過(guò)分依賴(lài)于雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)。在這個(gè)問(wèn)題上，我們可以說(shuō)是鉆進(jìn)了歷史的圈套，一方面普遍對(duì)現(xiàn)存的體系感到不滿(mǎn)，另一方面卻無(wú)法解決這個(gè)問(wèn)題。

????我想起了戴維?巴里（Dave Barry）在上一輪醫(yī)保辯論期間寫(xiě)的一篇專(zhuān)欄文章。在辯論結(jié)束之際，他寫(xiě)道：毫無(wú)疑問(wèn)，我們?cè)趦杉律线_(dá)成了共識(shí)。一是我們擁有世界上最好的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，二是我們應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行改革。

????我認(rèn)為我們今天的境況和當(dāng)時(shí)不同。我們今天達(dá)成的共識(shí)是，首先，我們的醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)不再適用；其次，我們無(wú)法對(duì)其做出改變。民主黨在國(guó)會(huì)提出的建議充分考慮并照顧到了改革的政治限制，因此希望確保新醫(yī)保方案的覆蓋面和服務(wù)內(nèi)容不會(huì)產(chǎn)生大的變動(dòng)。

????然而，不破不立。我們必須破壞這個(gè)體系中運(yùn)作不佳的部分。我希望看到醫(yī)療破產(chǎn)現(xiàn)象消失，我希望看到未參保人群不再面臨困難。我們不應(yīng)該為穩(wěn)定而維護(hù)穩(wěn)定，如果所謂的穩(wěn)定意味著抱殘守缺，沿用一種對(duì)很多人已不適用的體系的話(huà)，我們就不應(yīng)珍視這種穩(wěn)定。

????這么說(shuō)，您尚未放棄對(duì)公共計(jì)劃的希望？

????絲毫沒(méi)有，絲毫沒(méi)有。我覺(jué)得我們不該對(duì)醫(yī)保改革放棄希望，我覺(jué)得我們也不應(yīng)該對(duì)擁有一個(gè)強(qiáng)有力的公共計(jì)劃放棄希望。

????歸根結(jié)底，我堅(jiān)信，這項(xiàng)事業(yè)是偉大的，這種觀(guān)點(diǎn)是正確的。之前我們就醫(yī)保問(wèn)題進(jìn)行的許多爭(zhēng)論都以失敗告終，保持樂(lè)觀(guān)的態(tài)度并不容易。但我仍覺(jué)得我們確實(shí)有機(jī)會(huì)獲勝。